"병원에서 직장암이라는데…"보험사, 암보험금 제대로 안준다

[이데일리 전선형 기자] A씨는 대장내시경을 받다가 직장에 작은 종양이 발견됐다. 조직검사를 해보니 직장 신경내분비종양으로 확인돼 경계성 종양으로 진단이 내려졌다. 경계성종양은 일반적으로 양성과 악성의 경계에 있는 종양, 또는 악성인지 양성인지 정확한 구분이 불가능한 종양을 말한다. 두려움에 휩싸인 A씨는 제대로 된 검진을 위해 좀 더 큰 병원에서 검사를 실시했고 결국 직장암 진단을 받게 된다. 다행히 암보험을 가입하고있던 A씨는 암 진단서를 기준으로 보험금을 청구했다. 하지만 보험사는 제 3의료기관 자문을 활용해 “A씨가 암이 아닌, ‘경계성종양’으로 판단된다”며 암진단비의 20% 금액만 지급했다.

10명 중 9명 암보험금 제대로 못받아

암 진단을 받고도 제대로 보험금을 받지 못하는 등 사례가 여전한 것으로 나타났다. 보험사가 의료자문을 활용하거나, 설명하지 않은 약관상 면책사항을 근거로 보험금을 과소지급하고 있는 것이다.

6일 소비자원은 2018년부터 지난해까지 접수된 암보험 관련 피해구제 신청 451건을 분석한 결과 보험금 지급과 관련된 경우가 88.2%에 달했다고 밝혔다. 암보험 분쟁 10건 중 9건은 보험금을 제대로 지급하지 않아서 생긴 문제란 소리다.

(자료=소비자원)

암 종류별로는 대장암과 갑상샘암 관련 피해구제 신청이 전체 사례의 각각 27.3%, 19.5%를 차지했고, 유방암(13.3%), 방광암(5.1%) 등이 뒤를 이었다. 특히 대장암에서는 신경내분비종양 관련 사례가 71.5%나 차지했다. 신경내분비종양은 보통 ‘암’과 ‘L세포타입 종양’ 등으로 진단이 내려지는데, L세포타입 종양의 경우 경계성종양으로 분류돼 보험금과소 지급 등 분쟁이 빈번하게 생기고 있는 것이다.

두 번째로 피해구제가 많은 갑상샘암의 경우 갑상샘 전이암이 86.4%로 대부분을 차지했다. 갑상샘암은 건강검진으로 많이 발견되고 예후가 좋은 편으로 알려져 있어 보험사는 일반암이 아닌 소액암(일반암 보험금의 10~30% 보장)으로 분류하고 있다. 하지만 ‘갑상샘 전이암’은 소액암이 아닌 일반암으로 분류돼 있음에도 보험사는 ‘갑상샘 전이암(이차성)의 경우 갑상샘암(일차성) 기준으로 분류한다’는 약관상 면책사항에 따라 일반암 보험금이 아닌 소액암 보험금만을 지급해 소비자와의 분쟁이 발생하고 있다.

진단서 질병코드 정확히 확인 필수

현재 소비자원은 A씨가 겪은 대법원판례, 소비자분쟁조정위원회 결정 등을 근거로 제시하며 대장암 중 신경내분비종양에 대한 암보험금이 지급돼야 한다고 보고 있다.

지난 2018년 대법원은 소비자와 보험사 간 신경내분비종양 관련 암 보험금 분쟁에 대해 ‘작성자 불이익의 원칙’에 따라 경계성 종양이 아닌 일반 암 보험금을 지급하라고 판결했다. 또한 2020년 소비자분쟁조정위원회도 △제6, 7차 개정 한국표준질병·사인분류상 신경내분비종양을 악성신생물로 분류되는 암으로 충분히 해석이 가능한 점 △작성자 불이익의 원칙에 따라 보험약관의 암에 대한 해석과 범위가 명백하지 않은 경우 소비자에게 유리하게 해석돼야 하는 점 등을 들어 보험금이 지급돼야 한다고 결정한 바 있다.

또한 소비자원은 갑성샘 전이암 보험금 과소지급 사례에 대해서도 ‘보험계약의 중요한 내용에 해당하는 보험금 면책사항에 대해 보험사가 계약체결 시 이를 소비자에게 별도로 설명하지 않았다’면 보험금 지급이 필요하다고 봤다. 대법원에서도 ‘보험사가 보험약관의 명시ㆍ설명의무에 위반한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다’는 판례가 존재한다는 내용을 근거로 삼았다.

소비자원은 “피해를 예방하기 위해서는 보험금 청구에 대비해 진단서상의 질병코드가 정확한지 담당의사에게 꼭 확인하고, 보험 가입시 보험금 지급 제한사항(면책사항)을 꼼꼼히 체크해야한다”며 “특히 보험금 청구권의 소멸시효는 3년이므로 청구권이 소멸하기 전에 보험금을 청구해야 한다”고 말했다.