건강보험 부당청구 환수액 5년새 2배 늘어

[이데일리 이승현 기자] 원무과장 출신 차모씨는 2010년 1월부터 2년 3개월 동안 A시 소개 본인 건물에 만성신부전증 환자를 위한 혈액투석시설을 갖추고 의사 3명을 고용, B의원을 개설·운영하면서 혈액투석 환자 2811명에게 본인부담금 면제와 교통비로 15만원씩을 지급하는 등 총 4억6000만원 상당의 금품을 제공하며 환자를 유인해 공단부담금 34억원을 부당 청구했다. (의료기관에서 환자를 유인하는 행위는 불법이다.)

C시 소재 D내과의원은 요양시설 입소자, 학생건강검진자, 대표자 가족과 친인척, 직원 등의 인적정보를 이용해 ‘탈수’ 증세로 내원해 수액제(포도당 등)를 투여 받은 것으로 꾸며 2011년부터 2012년까지 총 7837만원을 거짓 청구했다.

E시 거주 중국 국적 정모씨는 2010년 8월 27일부터 지역가입자 자격을 취득했다가 2012년 9월 1일 자격이 상실됐지만 요양기관에서 자격여부를 확인하지 않는다는 점을 이용, 2012년 10월 1일부터 3개월 동안 F병원에서 ‘강직성 편마비’로 입원과 외래로 진료를 받았다. 이로 인해 부당하게 발생한 공단 부담금은 848만원이다.

건보공단 부담금 환수결정 현황(단위=억원, %)

국민건강보험공단은 요양기관과 가입자 등의 불법행위로 인한 환수결정액이 2009년 1668억원에서 2013년 3838억원으로 2배 이상 증가했다고 2일 밝혔다.

환수액 중에서는 요양기관에서 저지르는 불법 행위로 인한 것이 가장 큰 폭으로 증가했다. 요양기관 환수액은 2009년 449억원에서 2013년 2522억원으로 연평균 53.9%씩 늘어났다.

지난해 기준으로 전체 환수결정액에서 요양기관이 차지하는 비중도 65.7%로 가장 높았다.

전통적으로 환수액이 많았던 산재·교통사고 등으로 인한 가입자 환수는 2009년 1186억원에서 2013년 1263억원으로 비교적 소폭(1.6%) 증가하는데 그쳤다.

2010년까지는 가입자 대상 환수액이 요양기관 환수액보다 많았으나 2011년부터는 요양기관 환수액이 가입자 환수액을 앞질렀다.

건보공단 관계자는 “현재 건강보험 시스템으로 확인이 어려운 유형들을 감안하면 재정누수 규모는 이보다 훨씬 클 것으로 추정된다”며 “이에 대한 대책 마련이 시급하다”고 밝혔다.

김진현 서울대 간호대학 교수는 “건보공단이 의료급여·산재보험·국가보훈처의 진료비 지출을 총괄 관리하고, 요양기관은 모든 사회보험의 진료비를 건보공단에 청구해 진료비 심시·지급 후 각 보험자와 정산하도록 하는 등 진료비 청구 및 지급 체계를 개선해야 한다”고 주장했다.

한편, 건보공단은 이와 관련해 오는 3일 오후 2시부터 공단 대강당에서 ‘건강보험 제정누수 방지를 위한 진료비 청구·지급체계 정상화 방안’을 주제로 토론회를 개최한다.