보험료 싸도 보장내용 다르다‥4세대 실손보험 특징은?

[이데일리 장순원 기자] 정부가 보험료 차등제를 핵심으로 하는 제4세대 실손의료보험을 내년 7월 도입하기로 했다. 비급여항목의 치료로 보험금을 많이 탈수록 부담도 높이는 방식이다. 또 보장범위와 한도는 기존 실손보험과 비슷하면서도 보험료 부담은 최대 70% 낮추기로 했다. 소비자 입장에서 달라지는 점을 질의응답(Q&A) 방식으로 정리했다.

보험료 차등화 도입

-병원에 자주 가면 실손보험료가 올라가나.

△꼭 그런 것은 아니다. 필수적 치료 목적의 ‘급여’ 항목에 대해서는 차등제를 적용하지 않는다. 보험료 갱신 전 1년 동안 비급여 지급보험금이 보험료 산정의 기준이 된다. 비급여란 의료 보험이 적용되지 않아서 피보험자가 모두 부담해야 하는 의료비다. 도수·증식·체외충격파, 비급여 주사·MRI가 대표적이다.

비급여 지급 보험금 100만원까지 보험료가 그대로 유지된다. 100만원 이상 150만원 미만은 100%, 150만~300만원 미만은 200% 할증된다. 반대로 비급여 지급보험금이 없으면 보험료를 5% 할인받는다. 비급여치료를 많이 받은 보험가입자의 할증 보험료를 재원으로 쓴다.

자료:금융위 제공

보험금 지급 이력은 1년마다 초기화한다. 2018년 지급보험금을 많이 받았다면 다음 해에는 보험료가 할증되지만 2019년 무사고라면 2020년 보험료가 할인되는 식이다.

-차등제가 도입되면 소비자에게 뭐가 좋아지나.

△현행 실손보험의 문제는 가입자 간 형평성 문제가 심각하다는 것이다. 소수의 과잉이나 과다 치료를 다수 가입자가 부담하고 있어서다. 특히 치료비가 비싼 비급여항목에서 이런 현상이 두드러진다. 보험료 차등제가 적용되면, 비급여를 자주 이용하던 가입자의 부담이 커져 도덕적 해이를 막을 수 있다는 게 금융당국 생각이다.

-기존 실손의료보험 가입자도 보험료 차등제가 적용되나.

△아니다. 다만, 기존 상품 가입자는 새로운 상품으로 계약 전환할 수 있다. 별도 심사가 필요한 일부를 제외하면 대부분은 무심사로 전환 가능한 방안을 검토 중이다. 아울러 ‘2년 연속 무사고자 10% 할인’ 제도도 유지된다. 부가보험료를 기반으로 운영되므로 각 제도는 독립적으로 운영할 수 있기 때문이다.

-고령층은 비급여 의료를 자주 이용하는데 부담이 커질 것 같다.

△ 보완장치를 마련했다. 노인장기요양보험법상 장기요양급여대상자인 경우에는 보험료 차등제 적용에서 제외하기로 했다. 또 의료비 보장이 꼭 필요한 노년기에 소득 감소와 보험료 상승으로 실손보험 유지가 어렵다고 판단되는 경우, 보험료 차등제가 적용되지 않는 노후실손의료보험(50~75세 가입 가능)을 선택하는 것도 고려해 볼 수 있다.

보험료는 내려가지면 한도나 보장범위 달라져

-기존 실손가입자는 새 상품으로 전환하는 게 유리하나.

△새로운 실손보험은 기존 상품과 견줘 보험료가 저렴한 게 장점이다. 하지만 기존과 비교하면 보장내용이나 자기부담금 등에 차이가 있다. 특히 비급여 이용에 따라 보험료가 차등화하는데, 본인의 건강이나 비급여 이용 빈도를 고려해 전환여부를 선택해야 한다.

자료:금융위 제공

-보험료가 저렴하면 보장 범위나 한도가 줄어드는 것 아닌가.

△새로운 상품의 보장구조가 종전과 달리 급여(주계약)와 비급여(특약)으로 분리·운영된다. 이를 모두 가입하는 경우, 보장범위나 한도 측면에서 종전과 동일하게 대다수의 질병·상해 치료비를 보장한다. 실제 입원과 통원의 연간 보장 한도를 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5000만원, 비급여 5000만원)으로 책정했다.

-기업에서 가입하는 단체 실손도 차등제를 도입하나

△단체 실손의료보험에는 적용되지 않는다. 단체 실손의 경우, 보험기간이 1년이고 보험계약자(단체)가 매년 보험회사를 바꿔가며 계약체결이 가능한 구조적 특성으로 보험료 차등제 적용이 어렵기 때문이다. 유병력자 실손의료보험이나 노후실손의료보험 역시 적용하지 않는다.

-보장내용 변동주기(재가입주기)가 15년에서 5년으로 주는데, 보장내용이 크게 축소하는 것 아닌가.

△보장내용 변경(재가입)주기가 축소된 이유는 국민건강보험과 연계성을 고려해 실손의료보험이 의료환경 및 제도 변화에 부합해시의성 있게 보장내용 등을 변경하기 위해서다. 재가입주기 단축으로 특정 질환을 신속하게 보장대상에 포함될 수 있어 기존 가입자도 혜택을 받을 수 있습니다. 지난 2014년 출시된 노후 실손의 경우 재가입 주기(3년)가 돌아오면서 보장내용이 확대(정신질환 보장 추가)됐다.

실손의료보험은 2009년 표준화 이후, 보장내용 등이 금융당국의 감독규정 및 표준약관에 따라 변경되고 있기 때문에 보장내용이 크게 축소하지 않을 것으로 전망된다.

-보험료 차등제를 3년 유예하는 이유는 뭔가.

△보험료 차등제는 가입자 수(할인·할증대상)가 충분히 확보돼야 통계적으로 안정된 할인·할증율을 제공할 수 있어서다.