설연휴 대학병원 응급실 이용했다면?...실손보험 보상 가능

[이데일리 전선형 기자] 설연휴 급성 복통으로 대학병원 응급실을 이용했다면, 실손보험으로 보상이 가능할까. 정답은 응급증상이라면 보상이 가능하다. 물론 가입한 상품에 따라 달라질 수는 있겠지만, 응급상황이라면 보상이 가능하다는게 금융감독원의 설명이다.

금융감독원은 19일 이같은 내용을 담아 금융소비자들이 일상생활에서 놓치기 쉬운 보험상품 관련 꿀팁을 안내했다. 이번엔 실손보험에 대한 헷갈리는 상식을 담았다.

먼저 설연휴 해외여행을 계획하고 있다면, 해외여행자 보험과 실손보험 중복보상 여부를 확인해야 한다. 기본적으로 실손보험에 이미 가입했다면 해외여행자보험의 국내 실손의료비 보장을 중복해 가입할 필요가 없다. 실손보험은 중복가입하더라도 본인이 실제로 부담한 의료비를 한도로 보장하기 때문에 보험려만 이중으로 납부하게 된다.

이에 여행자보험 가입 시에는 ‘중복가입 유의사항’ 등 보험회사의 안내자료 등을 꼼꼼히 살펴, 불필요하게 보험료를 부담하지 않도록 유의할 필요가 있다. 실손보험 가입여부는 금융감독원 파인 ‘내보험다보여’를 통해 확인이 가능하다.

(자료=금융감독원)

금감원은 설연휴에 발생한 응급상황으로 대학병원 등 상급종합병원 응급실에서 치료를 받고 부담한 의료비(응급의료관리료)도 실손보험에서 보상된다고 설명한다. 다만, 응급증상이 없는데도 응급실을 방문해 건보공단의 부담 없이 전액 본인이 치료비를 납부한 경우는 실손보험에서 보상받지 못할 수 있다.

또한 금감원은 보험료가 부담될 경우 4세대 실손으로의 계약 전환을 고려해 보라고 조언했다. 의료이용량이 많지 않은 기존(1~3세대) 실손보험 가입자는 보험료가 저렴한 4세대 실손보험으로 계약을 전환하는 것이 유리할 수 있다는 설명이다.

2021년 7월 출시된 4세대 실손보험은 기존 실손보험(1~3세대)과 같이 대다수의 질병·상해 치료비를 보장받을 수 있다. 자기부담률 상향 등을 통해 기존 실손보험보다 보험료가 저렴하고 본인의 비급여 의료이용량에 연계해 보험료가 차등 적용(할인 또는 할증)된다. 다만, 4세대 실손보험은 본인부담률이 종전보다 높고, 일부이기는 하나 보장이 제한되는 비급여 항목이 있으니 유의해야한다.

이밖에 단체·개인실손 중복가입시 계약중지를 통해 불필요한 보험료를 줄일 수 있다. 단체·개인실손 중복가입자는 단체·개인실손 중 어느 쪽이든 하나를 중지할 수 있다. 다만, 개인실손보험과 단체실손보험의 보장내용·한도, 자기부담률 등이 상이할 수 있으므로 각 실손보험별 보장내용, 보험료 등을 꼼꼼히 따져보고 결정해야 한다.

마지막으로 퇴직 예정자는 단체실손보험의 개인실손보험 전환 여부를 미리 챙겨야 한다. 퇴직 등의 사유로 단체실손보험 피보험자 자격을 상실한 경우 과거 치료력이나 높은 연령 등으로 인해 개인실손보험 가입이 어려워 예기치 못한 의료비 보장 공백이 발생할 수 있다.

금융감독원은 2018년 12월부터 퇴직자를 위한 ‘단체실손보험의 개인실손보험 전환제도’를 시행고 있다. 이에 따라 65세 이하로, 직전 5년 이상의 단체실손보험 가입경력이 있는 퇴직자는 퇴직일로부터 1개월 내에 개인실손보험으로 전환 신청할 수 있다. 특히 직전 5년간 수령한 단체실손 보험금이 200만원 이하고, 10대 중대질병 이력이 없는 경우 별도의 심사 절차 없이 개인실손보험에 가입할 수 있다.