“재입원시 90일간 보험금 지급 불가”…실손보험 제도 개선된다

[이데일리 정다슬 기자] 자궁암 진단을 받은 A씨는 2014년 1월 입원해 수술을 받고 12월 퇴원했다. 그러나 2개월 만에 암이 재발해 다시 A씨는 입원해야 했고 또 수술을 받았다. A씨는 해당 입원비를 실손의료보험으로 보장받을 수 있다고 생각했으나 보험사는 최초 입원일로부터 1년이 경과하면 90일간은 보장되지 않는다는 약관을 들어 보험금 지급을 거절했다.

앞으로는 A씨처럼 재발 위험이 있는 중질환 환자들이 ‘90일 규정’ 때문에 실손의료보험 혜택을 못받는 일이 사라진다.

금융감독원은 6일 입원 의료비로 지급한 보험금이 보장 한도에 도달할 때까지는 입원기간과 관계없이 계속 보장하도록 연내 표준약관을 개정하겠다고 밝혔다.

현재 실손의료보험은 환자가 일부러 장기간 입원하는 것을 막기 위해 최초 입원일로부터 1년이 지나면 이후 90일간은 보상을 하지 않고 있다. 그러나 애초 보험사가 약속한 보장 한도가 아직 남아있는데도 불구하고 보험금 지급을 막는 것은 선의의 피해자가 발생할 수 있다는 목소리를 받아들여 이번에 제도를 개선하기로 했다.

아울러 산업재해로 치료받는 경우 산업재해보험에서 보장하지 않는 본인부담 의료비를 국민건강보험과 비슷한 수준인 80~90%까지 실손의료보험으로 지급할 수 있도록 했다. 현재는 40%까지만 보험회사가 지급한다.

실손의료보험은 중복보상이 되지 않는데도 이를 보험회사가 이를 제대로 설명하지 않아 중복가입한 경우, 앞으로는 언제든지 계약을 취소할 수 있다. 지금까지는 가입기간 후 3개월이 지난 경우에 한해서만 가입을 철회할 수 있었다.

원희정 금감원 팀장은 “실손의료보험은 1개를 들든, 2개를 들든 나온 치료비에 비례해서 보험금이 지급되는 상품”이라며 “이를 제대로 설명하지 않고 중복가입을 유도한 경우, 불완전판매라고 봐 언제든지 가입을 철회하고 납입된 보험료는 물론 이자까지 환급하도록 할 것”이라고 말했다.