올해 위암·간암·폐렴 등 35개 요양급여 적정성 평가

[이데일리 김재은 기자] 건강보험심사평가원은 2014년 위암, 간암, 폐렴, 중환자실 등 6개의 신규 항목을 포함해 총 35개 항목에 대한 요양급여 적정성 평가를 실시한다고 3일 밝혔다.

요양급여란 의료보험에서 지급하는 보험급여중 가장 기본적인 급여로 진찰, 약제, 처치 및 수술, 간호, 입원 등이 포함된다.

2014년 요양급여 적정성 평가계획에 따르면 암질환영역은 현재 진행중인 대장암, 유방암, 폐암에 이어 위암과 간암을 추가, 주요 5대암을 모두 평가한다. 위암의 경우 수술환자를 대상으로 진단 및 수술, 항암화학요법 등 진료 전반에 대한 포괄적 평가를 시행하고, 간암은 표준화된 간암치료법이 마련되기 전까지 간암 수술 사망률에 한해 평가를 실시한다.

만성질환은 외래진료에 대한 평가로 고혈압, 당뇨병, 천식에 이어 올해는 만성폐색성폐질환에 대한 평가도 진행한다.

기타 중증질환에 대한 의료의 질 향상을 위해 중환자실과 폐렴에 대한 평가를 시작하기로 했다. 현재 평가기준 개발과 예비조사가 마무리 단계에 있으며, 올 4분기 진료분을 대상으로 본평가를 실시할 계획이다.

주요 수술영역에서는 수술 예방적 항생제사용 평가의 경우 갑상선수술, 유방수술, 척추수술, 견부수술을 확대한 15개 수술을 대상으로 평가한다. 다만 2001년 시작한 제왕절개분만 평가는 올해부터 실제 제왕절개분만율 등 기관별 분만현황 정보공개로 전환해 시행한다. 외래약제 영역에서는 3세대 항생제의 사용량 증가로 인한 내성을 줄이기 위해 세파 3세대 등 성분계열별 항생제 처방률을 평가하기로 했다.

심평원은 또 포괄수가제(진료의 종류나 양에 관계없이 미리 정해진 일정액의 진료비를 부담하는 제도) 확대에 따라 과소진료 및 의료의 질 저하 방지를 위해 적정성 평가를 지속하기로 했다. 지난해 병의원급 7개 질병군 포괄수가 1차 평가수행에 이어 올해 2차 평가는 종합병원급 이상 기관까지 확대해 실시한다. 지난해 실시한 7개 질병군 결과는 7월에 공개한다.

심평원은 “급성기뇌졸중, 수술의예방적항생제사용, 약제급여 평가결과로 가감지급을 실시하며, 고혈압과 당뇨병, 외래처방약품비 평가결과에 따라 각각 만성질환관리 인센티브, 외래처방 인센티브가 지급된다”고 밝혔다. 가감지급이란 약제처방의 질지표와 비용지표를 각 의료기관별로 평가해 의료기관에 지급할 진료비에서 일정금액을 가감해 지급하는 제도다.

다만 “2007년부터 가갑지급을 시행했던 제왕절개분만, 급성심근경색증 평가는 가감지급 대상에서 제외하고, 7개 질병군 포괄수가, 혈액투석, 요양병원 평가항목 등을 가감지급 사업으로 추진할 계획”이라고 설명했다.

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