고가 항암제 등 중증질환 치료제 싸진다

[이데일리 김재은 기자] 소아백혈병치료제, 항암제, 희귀난치병 등 중증질환 치료약제에 대한 건강보험 적용이 확대돼 약값 부담이 다소 줄어들 전망이다.

보건복지부는 31일부터 중증질환에 대한 보장성을 확대하기 위한 위험분담제 도입과 약제비의 효과적 관리를 위한 사용량-약가 연동제가 시행된다고 30일 밝혔다.

이는 ‘국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙’과 ‘약제의 결정 및 조정기준’ 개정안 시행에 따른 것이다.

위험분담제도(Risk sharing)란 효능, 효과나 보험재정 영향 등에 대한 불확실성이 큰 의약품에 대해 환급 등으로 제약회사가 재정의 일부를 분담하는 제도다.

위험분담제는 모든 약에 적용되는 게 아니라 식약처의 허가를 받아 안전성, 유효성이 입증된 신약으로서 대체 치료법이 없는 고가의 항암제, 희귀 난치질환 치료제중 생존을 위협할 정도의 심각한 질환에 사용되는 의약품 등에 한해 적용된다.

또 사용량이 크게 늘어 건강보험 재정에 큰 영향을 미쳤지만, 약가 조정 대상이 되지 않던 대형 품목들이 약가 인하 대상에 포함되도록 약가 사후관리 제도가 개선된다.

사용량-약가 연동제는 2009년부터 운영돼왔지만, 증가율 변동 폭이 큰 소형 품목 위주로 선정되고, 증가율 변화가 적은 대형제품은 대상이 되기 어려워 재정절감 효과는 크지 않았다.

이에 따라 건강보험 청구금액이 전년대비 10%이상 증가하고, 절대금액도 50억원이상 증가하면 약가 협상대상에 포함되도록 했다. 또 협상제외 기준을 연간 청구액 3억원 미만에서 15억원 미만으로 높여 청구액이 적은 소형품목들은 사용량-약가 연동제 적용대상에서 배제했다.

복지부 관계자는 “위험분담제 도입으로 중증질환에 대한 건강보험의 보장성과 공공성이 강화될 것”이라며 “사용량-약가 연동제 개선이 건강보험 약제비를 적정하게 관리하는 데 기여할 것”이라고 기대했다.

이밖에 심평원의 평가기간을 150일에서 120일로 단축하고, 식약처의 의약품 허가와 약가 평가의 연계 등을 통해 신약의 보험 등재기간을 최대 60일이상 줄일 예정이다.