의료 질 높이기 초점…지불제도 확 바꾼다

[이데일리 이지현 기자] 앞으로 의료비용 시스템이 확 바뀐다. 필수의료 등 저평가 항목을 집중 인상할 수 있도록 수가 결정구조를 개편해 필수의료 대란을 막기로 했다. 건강을 잘 관리하는 국민에게는 보너스를 줘서 의료비용이 눈덩이처럼 커지지 않도록 관리하기로 했다. 아울러 건강보험료율의 법적 상한인 8%를 높이는 방안에 대한 사회적 논의를 시작한다.

박민수 복지부 2차관이 브리핑을 하고 있다.

◇ 눈덩이처럼 커지는 의료비 부담 선제 대응 나서

보건복지부는 4일 이같은 내용을 골자로 한 ‘제2차 국민건강보험 종합계획’을 발표했다. 중장기적으로 국민의 건강과 국민건강보험 재정 건정성을 지키기 위한 방안을 다각적으로 마련한 것이다.

복지부는 건보 재정의 지속 가능성을 유지하기 위해 선진국의 사례를 참고해 현행 8%인 보험료율의 법정 상한에 대한 사회적 논의를 추진하고 건보 재정에 대한 국고지원 방식·지원 규모를 재검토하는 법률개정을 추진한다.

보험료율 상한선은 1977년 건강보험 시행 당시 국민건강보험법에 따라 무분별한 보험료 인상을 막기 위해 도입된 장치로 전문가들은 현재와 같은 의료비 증가세로는 보험료율 상한 8% 도달이 머지않은 것으로 관측하고 있다.

정부는 해외 사례를 참고해 적정 건보율에 대한 사회적 논의를 개시할 방침이다. 지난해 기준으로 주요국의 보험료율을 보면 일본(10~11.82%), 프랑스(13.25%), 독일(16.2%) 등이다. 복지부는 재원확대와 더불어 건보재정의 무임승차를 막기 위한 피부양자 제도개선, 다빈도 외래진료에 대한 본인부담금 상향을 추진할 예정이다.

복지부 관계자는 “새로운 소득 행태인 유튜브 수익에 건강보험료를 부과한 것처럼 새 재원을 발굴하고 가능한 부과 방식을 살펴볼 계획”이라고 설명했다.

필수의료를 강화하기 위해 대안적 지불제도를 도입하는 등 진료행위에 대한 수가체계도 대폭 손질한다. 현재 행위별로 결정되는 구조로 과잉진료를 유발하는데다 필수의료 등 정작 국민에게 필요한 분야는 소외되고 있다는 판단 때문이다.

붕괴된 필수의료 생태계를 소생시키기 위해 필수의료 수가를 집중 인상하고 수가 결정구조도 횟수 위주에서 난이도·위험·시급성 중심으로 개편한다. 정부는 환산지수 계약에 따른 모든 진료 행위의 획일적 수가 인상 구조를 탈피하고 업무 강도가 높지만 상대적으로 저평가된 진료 항목의 상대가치 점수를 집중 인상할 예정이다.

정부는 공공정책수가 등 대안적 지불제도도 도입하기로 했다. 기존 행위별 수가 산정 점수에다 보완형 공공정책수가 방식을 더해 난이도와 위험, 시급성이 높은 의료행위에 추가적인 보상을 하는 제도다. 이미 정부는 분만 인프라를 강화하기 위해 각각 55만원의 지역수가와 안전정책 수가를 도입한 바 있다.

다만 정부는 보완형 공공정책수가의 경우 종료시점을 명시하고 주기적인 평가를 정책효과가 없다고 판단될 경우 지원금액을 줄이거나 폐지할 계획이다. 정부는 또 필수의료 분야에 대해 집중투자를 위해 건보재정 내 ‘혁신계정’을 도입하고 전체 요양급여의 2%에 달하는 2조원을 투입한다.

의료 왜곡 부르는 비급여 핀셋 관리

비급여 항목에 대한 관리도 강화한다. 우선 비급여와 급여를 섞어 사용하는 ‘혼합진료’를 금지한다. 급여가 적용되는 물리치료를 받을 때 비급여 항목인 도수치료까지 받도록 유도해 환자 부담을 늘리는 식의 행태를 없애겠다는 것이다. 또 주기적으로 의료기술을 재평가해 효과성 등을 검증하고, 문제가 있는 비급여 항목은 목록에서 퇴출해 의료 현장에서 사용할 수 없게 할 방침이다. 기존 급여 항목도 안전성, 비용효과성 등을 재평가해 효과에 비해 과도하게 높은 비용이 드는 급여 항목은 가격을 조정하거나 퇴출하고, 반대로 꼭 필요한 항목은 보상을 강화한다.

환자·소비자들에게 충분한 비급여 정보를 제공하기 위해 비급여 항목의 명칭·코드도 표준화하고, 항목별 권장가격을 제시한다. ‘마늘주사’나 ‘신데렐라주사’처럼 일부 비급여 항목은 의료기관마다 다른 이름을 쓰는데, 앞으로는 성분명을 기반으로 비급여 명칭을 분류·표준화한다는 방침이다.

다빈도 의약품 대란을 막기위한 지원책도 마련한다. 이미 등재된 국가필수의약품 성분의 복제약은 원료를 외국산에서 국산으로 바꾸면 약 가격 지원 상한액을 인상하는 절차를 연내 마련한다.

환자 의료비와 건강보험 재정 부담 완화를 위해 고가의 중증질환 치료제에 대한 관리도 강화한다. 중증질환치료제 신규 등재 시 투약 후 일정 기간이 지난 후에도 목표한 효과를 달성하지 못하면 제약사가 약값의 일부를 환급하는 ‘성과기반환급형’ 등의 위험분담제를 적용한다.

생존을 위협하는 질환을 치료하기 위한 신약은 허가·평가·협상을 병행해 건강보험 등재까지 걸리는 시간을 330일에서 ‘150일’로 절반 이상 줄이기로 했다. 이렇게 신속 등재 대상이 되는 생존을 위협하는 질환에는 신경모세포종 등 소아희귀질환 2개만 해당했지만, 내년부터는 질환의 범위를 늘린다.

정부는 연간 병원방문이 4회 미만으로 의료이용이 현저히 적은 사람을 대상으로 전년 납부한 보험료의 10%(연간 최대 12만원)를 병원과 약국에서 쓸 수 있는 ‘건강바우처’로 돌려주는 제도를 도입한다. 복지부는 의료 이용량이 상대적으로 적은 20~34세 청년을 대상으로 시범사업을 추진한 후 전체 연령으로 가입자 대상을 확대할 방침이다.

‘건강생활실천지원금’의 지원 대상도 확대한다. 건강생활실천지원금은 고혈압과 당뇨병 등 만성질환 환자가 걷기 등 스스로 건강생활을 실천하거나 의원에서 제공하는 질환 관리 서비스에 지속적으로 참여할 경우 연간 최대 8만 포인트를 적립하고, 이를 지정된 온라인 쇼핑몰에서 사용할 수 있도록 하는 환자 인센티브다. 정부는 포인트 지급기준을 완화하거나 대상질환을 확대하는 것을 검토하고 있다.