민영의료보험 "이것만은 알아두세요"

[이데일리 김양규기자] 민영의료보험에 가입할 때 보험가입자들이 반드시 알아두어야 할 사항이 무엇일까. 

11일 금감원은 갱신거절 및 고지의무 위반 등으로 민원이 제기되고 있는 민영의료보험과 관련 보험가입자가 반드시 알아두어야 할 사항을 정리해 발표했다.

◇ 갱신거절 및 보험료 인상에 유의 

갱신형 상품의 경우 갱신거절사유 및 보험료 인상 가능성에 유의해야 한다.

금감원에 따르면 보통 1~5년 주기로 보험계약이 갱신되는 상품의 경우 상품별로 보험회사의 갱신거절 사유 유무를 확인해야 하며 갱신시점에서 보험료가 인상될 수도 있다. 

과거 병력등과 같은 중요사항에 대해서도 보험계약 체결 전 보험사에 반드시 서면으로 알려야한다.

다만 과거 병력이 있거나 건강상태가 양호하지 않은 가입자도 특정 질병 등을 보장대상에서 제외한 조건부 가입제도를 활용해 민영의료보험에 가입할 수 있다.

또 보험약관상 면책사항과 보험금 지급 최고한도에 대해서도 반드시 확인해야 한다.

보험약관에서 정하고 있는 면책조항(보험금을 지급하지 않는 사고)을 반드시 확인해야한다. 면책조항에 대해서는 보험사가 보험금 지급의무가 면제, 보장을 받을 수 없다.

또한 입원의료비 등을 지급하는 보험 상품은 일반적으로 약관상 보장일수나 금액 등 한도를 정해 보장해주고 있어 한도를 초과해서는 더 이상의 보장을 해주지 않는다.

암보험 가입시 암종류별·진단시점별로 보험금이 차등 지급되는 상품이 있어 이를 확인할 필요가 있다.
 
특히 암 또는 CI(치명적 질병)보험 등 중대질병을 보장하는 보험은 통상 보험계약일로부터 일정기간이 경과한 후 보장이 된다는 점에 유의해야 한다.

통상적으로 암보험의 경우 보험사의 책임개시일은 90일이다.

◇ 입원·통원의료비 지급한도 확인

금감원은 주요 보장내용별 유의사항도 발표했다.

금감원에 따르면 정액형 상품은 다수의 보험에 가입한 경우에도 각각의 보험계약에서 사전에 정한 보장금액을 지급한다.

그러나 가입자가 실제 부담한 비용만을 보상하는 실손형 상품의 경우 다수의 보험상품에 가입했다해도 가입자가 실제 지불한 의료비를 초과해 보상하지 않는다. 즉 실제치료비용만을 지급하며 이를 초과한 금액에 대해서는 보장하지 않는다.

또 정액형 상품은 피보험자가 통상 4일 이상 입원한 경우 최초 3일을 제외하고 4일째 입원일부터 약정한 입원일당을 지급한다는 점에 유의해야 한다.

통원의료비와 관련해서도, 보험가입자가 실제 부담한 통원의료비에서 통상 일당일정액을 공제한 나머지금액에 대해 최고한도이내에서 보상한다.

따라서 통상 하나의 사고 및 질병으로 인한 통원의료비는 발병일로부터 일정기간동안 발생한 의료비를 총 통원일수한도이내에서 지급하고 있다.

한편 금감원은 특정질병 진단시 약정한 진단보험금을 지급하는 정액형 보험에서는 질병분류표에 의거해 질병의 정의에 해당돼야 보험금 지급이 가능하며 암보험 약관에서는 통상 조직검사 등 병리학적 진단결과만을 보험금 지급사유로 인정하고 있다고 밝혔다.