실손보험 피해구제 신청 급증…'치료 필요 불인정' 많아

[세종=이데일리 하상렬 기자] 백내장 수술, 도수치료 등 비급여 치료에 대한 실손보험급을 지급하지 않거나 과소 지급하는 사례가 최근 들어 늘어나고 있는 것으로 나타났다.

한국소비자원 전경.(사진=연합뉴스)

20일 한국소비자원에 따르면 2021년부터 올 3분기까지 접수된 실손보험 피해구제 신청은 총 1016건으로 나타났다. 신청 건수는 △2021년 93건 △2022년 301건 △2023년 364건 △2024년(3분기까지) 258건 등이다.

피해구제 신청 1016건을 분석한 결과, 보험금 지급 거절로 인한 불만이 대부분이었다. 지금 거절 이유는 ‘치료 필요 불인정’ 453건(44.6%), ‘입원 필요 불인정’ 231건(22.7%), ‘본인부담 상한액 환급금 불인정’이 105건(10.3%) 순이었다.

소비자원 관계자는 “소비자가 의사의 판단에 따라 치료 및 입원을 받았음에도 보험사가 그 치료를 보건복지부 고시 또는 의학계 치료 지침 등에 비춰 합리적인 재량 범위 내로 인정하지 않을 경우 실손보험 보험금 지급이 거절된 것으로 확인됐다”며 “입원의 경우 6시간 이상 당일 또는 1박 이상 입원 등의 형식적인 요건 외에도 입원이 필요한 실질적 사유가 확인되지 않으면 보험금 지급이 거절될 수 있다”고 설명했다.

피해구제 신청 1016건을 치료 유형별로 분석하면 백내장(286건·28.2%)이 가장 많았고, 도수치료(164건·16.1%)와 무릎 줄기세포(42건·4.1%)가 그 뒤를 이었다.

백내장은 수술 후 입원 치료를 받았음에도 통원의료비만 지급해 분쟁이 된 사례가 많았고, 도수치료는 반복되는 치료에 대해 지급을 거절하는 경우가 많았다. 무릎 줄기세포 치료는 치료가 필요한 관절염 기준 등급에 해당하지 않거나 입원 필요성이 인정되지 않아 보험금 지급이 거절된 경우가 대다수였다.

소비자원은 실손보험 피해 예방을 위해 △백내장 수술 후 입원이 필요할 경우 의학적 소견을 확보할 것 △도수치료의 경우 반복 시행 시 보험금 지급이 거절될 수 있으므로 주의하고 부득이 치료가 반복된 경우 치료 필요성을 입증할 수 있는 검사기록과 의학적 소견을 확보할 것 △무릎 줄기세포의 경우 신의료기술로 고시된 골관절염 단계를 확인한 후 치료를 시행할 것 등을 당부했다.

소비자원은 소비자의 소액 진료비에 대한 실손보험금 청구가 활성화될 수 있도록 병원의 전산시스템 참여를 독려할 계획이다.