비급여·실손 대책, 환자 부담 커지나

[이데일리 안치영 기자] 의료개혁 2차 과제인 ‘비급여 및 실손보험 개혁’이 △본인부담금 인상 △일정 횟수 이상 의료 서비스 차단 △실손보험의 보장 비급여로 한정 등의 방향으로 논의되고 있는 것으로 알려졌다. 환자 부담이 전체적으로 증가할 수 있는데 실손보험사의 보험료 인하 등의 추가 조치가 필요하다는 의견이 나온다.

27일 의료개혁특별위원회 내부 논의 등에 따르면 정부는 의료비 지출이 많은 비급여 진료를 환자 부담이 큰 형태로 건강보험에 편입시키는 방안인 ‘관리급여 제도’를 검토하고 있다. 정부는 이같은 내용을 골자로 한 개혁안을 내달 발표할 예정이다. 관리급여는 도수치료 등 비급여 진료 중 과잉진료가 의심되는 항목을 대상으로 건강보험을 적용한다. 다만 기존의 30% 내외의 환자 본인부담률을 90% 이상으로 끌어올리고 이용 횟수를 제한한다. 이용 횟수를 초과하는 경우 비급여로 이용하게 된다.

(사진=보건복지부)

관리급여를 적용하려면 일단 건강보험 요양급여가 적용돼야 한다. 이를테면 도수치료에 관리급여가 적용되려면 일단 건강보험에서 도수치료의 적정한 가격을 책정해야 한다. 건강보험에서 도수치료 가격을 10만원으로 책정하면 환자는 9만원 이상을 내야 한다. 건강보험은 1만원을 지원한다.

이와 함께 실손보험이 건강보험 급여 진료의 환자 부담금을 보장해주는 방안을 제한하는 방안도 검토 중이다. 진료비를 건강보험에서 내는 항목은 실손보험이 보장하지 않는다는 의미다. 실손보험은 비급여 진료만 보장하게 된다. 만약 도수치료에 관리급여가 적용돼 환자 본인부담금이 늘어나도 실손보험은 이를 보장하지 않는다.

관리급여가 기준 횟수를 넘어가면 비급여가 된다. 의료기관은 건강보험에서 가격이 책정된 만큼만 돈을 받아야 한다. 이를테면 건강보험에서 도수치료를 10만원으로 책정하면 비급여 진료도 전국 모든 병원이 10만원을 받아야 한다. 만약 병원이 이 가격보다 많이 청구하면 법정비급여를 어겨 진료비 환수 등 행정처분 대상이 된다.

실손보험 업계 입장에선 이러한 비급여 관리 대책으로 반사이익을 누릴 수 있게 됐다. 그동안 건강보험 본인부담금을 보장하면서 지출한 비용이 상당한데 이러한 비용을 지급하지 않아도 되기 때문이다. 여기에 더해 관리급여 제도 덕분에 실손보험업계가 골머리를 앓던 도수치료 보장 등으로 지급하는 보험금이 대폭 줄어들 수 있다.

다만 소비자 입장에선 실손보험 보장성이 줄어드는 만큼 보험료 인하 등의 지원책이 있어야 한다는 지적이 나온다. 이와 함께 정부가 개인과 보험사 간의 계약에 개입해 바꾸는 방식이 부적절하다는 비판도 제기된다. 이에 대해 정부 관계자는 “실손보험사가 반사이익을 얻을 수는 있지만 큰 그림으로 보면 의료 이용 형태를 바로 잡기 위한 방안으로 봐주었음 한다”고 설명했다.