인공눈물, 건강보험 제외된다는데…실손보험 적용 될까

[이데일리 유은실 기자] 몇 년 전 라식을 한 뒤 안구건조증을 앓고 있는 A씨는 병원에서 치료제로 인공눈물 ‘히알루미니점안액 0.3%’을 받아 사용 중이다. 한번 방문할 때마다 몇 개월 치를 받아 오는데 이번엔 인공눈물 6박스(180여개)을 받고 약국에서 2만3000원을 결제했다. 그런데 어제 인공눈물이 건강보험 급여 혜택에서 제외될 수 있다는 소식을 접하고 놀랐다. 매일 사용하는 인공눈물인지라 가격을 부랴부랴 확인해보니, 비급여로 전환시 6박스에 약 7만6880원을 내야 하는 것으로 나왔다. A씨는 “하루에도 몇 개씩 쓰는 인공눈물이 내년부터 가격이 훅 뛸 수 있다고 하니 굉장히 부담스럽다”고 말했다.

(사진=게티이미지뱅크)

◇ “결정된 바 없다”는 심평원 해명에도…268만 안구건조 환자들 “부담”

18일 보건복지위원회 국정감사 테이블에 ‘인공눈물 비급여화’ 논란이 언급되면서 급여 혜택이 유지될 수 있다는 가능성이 생겼지만, 268만명에 달하는 안구건조증 치료자들의 우려는 여전히 높은 상황이다.

이미 ‘비급여화’ 예고가 한차례 있었고 급여 혜택 제외시 가격 상승폭에 대한 논란도 지속되고 있어서다. 앞서 건강보험심사평가원은 지난달 제 9차 약제급여평가위원회를 열고 인공눈물 원료인 히알루론산 나트륨 점안제에 대한 급여 혜택 축소를 예고했다.

심평원은 인공눈물 비급여화 발표 철회에 대해 “정해진 내용이 없다”면서도, 가격 상승 논란에 대해선 선을 그었다. 심평원이 예상한 인공눈물 비급여시 가격 상승 폭은 당초 알려진 10배가 아닌 2~3배가량이다.

심평원 관계자는 “일회용 점안제 1개의 보험 등재 가격은 최대 396원이라 한 박스 기준으로 약품비 총액이 2만3760원 정도”라며 “인공눈물 급여적정성 재평과 결과 본인부담금은 평균 10배가 아닌 약 2~3배 수준이 될 것”이라고 설명했다.

만약 급여 혜택 없어 지더라도 ‘실손보험’으로 보상

A씨와 같이 매일 인공눈물을 사용하는 안구건조증 환자들은 가격 상승에 대한 두려움을 떨칠 수 없는 상황이다. 만약 인공눈물이 급여 혜택에서 제외되면서 실제 가격이 뛰더라도 이를 보상받을 수 있는 보험상품이 있을까. 국내 손해보험사들은 눈물계통의 장애(안구건조증)이 질병코드로 분류돼 있어 질병의 직접치료를 보상하는 ‘실손보험’을 통해 보상을 받을 수 있다고 입을 모았다.

실손보험은 피해자가 보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래 사고로 인해 의료기관에 입원 또는 통원한 경우 실손보험으로 보상이 가능하다. 피해자가 다친 정도에 따라 치료과정에서 발생한 비용도 당연히 보상 대상에 포함된다. 다만 처방 없이 약국에서 바로 인공눈물을 사는 경우나 ‘근시’와 같이 질병이 아닌 코드가 진단명으로 내려지면 보상이 불가능하다.

현재 실손보험 외에 인공눈물 보상이 따로 가능한 특정 보험은 없는 상태다. 그러나 건조한 계절에 많이 발생하는 ‘계절성 질환’ 등 질병을 치료하기 위한 보조 목적으로 인공눈물을 사용할 경우 보험금 청구가 가능하다.

보험업계 관계자는 “실손보험으로 건조각막결막염, 안구건조증 등의 청구가 들어오면 보험금을 제공하고 있다”며 “일부는 계절성 질환에 보조 치료 목적으로 청구가 되는 경우도 있고 건강보험 내 안구질환 특약을 가입했다면 내용에 따라 보상이 가능하다”고 설명했다.